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大黄为张仲景常用的药物，因病症不同、病机有别，张仲景在应用大黄时常给予不同的炮制方法。在宋本《伤寒论》与《金匮要略》中大黄用方30首，其中注明炮制者有10方，主要有去皮、蒸、酒洗、酒浸4种不同的炮制方法。大黄“酒洗”的机理何在？有何特殊的临床意义？

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大黄“酒洗”的沿革

酒在中医学中应用的历史悠久，是使用较早的一种炮制辅料，以酒炮制药物的方法众多，如酒洗、酒浸、酒炒、酒蒸、酒煮、酒拌等，许多方法沿用至今。酒洗，属于净制法之一，系将净制或切制后的药物置适宜容器内，加入多量的酒，略洗后随即捞出或用原液反复清洗的炮制方法。

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大黄“酒洗”始于唐代

大黄用药历史悠久，《神农本草经》对其性味和功效即有详细的论述，惜无炮制有关的记载。在唐代以前，大黄的炮制方法主要有蒸、熬、炮、炒、炙、水渍等。大黄入丸散剂多蒸制，《本草经集注》云：“丸散中用大黄，旧皆蒸”；若取快利之功则多水渍，“作汤者，先水渍，令淹浃，密覆一宿。明旦煮汤，临熟乃以纳中，又煮两三沸，便绞出，则力势猛，易得快利”。大黄“酒洗”的炮制方法在唐代《外台秘要》中首次出现，见于治疗黄疸的“茵陈汤方”，其药物组成与《伤寒论》之茵陈蒿汤完全一致，所不同者《外台秘要》中大黄标注“去皮，酒洗，破三片”，大黄治疗黄疸的方剂众多，酒洗者仅此一方。

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大黄“酒洗”盛于宋代

迨及宋代，大黄的炮制方法得到进一步的补充与完善，以酒加工炮制大黄的工艺在宋代得到初步确立，酒洗、酒浸、酒蒸逐渐成为大黄酒制方法的主流。大黄“酒洗”后使用的方剂数量在宋代明显增多，如宋代校正医书局对《伤寒论》进行了重新编纂修订，其中大承气汤、小承气汤、调胃承气汤及抵当汤所用大黄均标注“酒洗”；《圣济总录》中大黄“酒洗”可见于大承气汤、小承气汤、调胃承气汤、抵当汤、大黄黄连泻心汤等；《小儿药证直诀》所载大黄丸中大黄亦须酒洗后使用。

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三承气汤与抵当汤中

大黄炮制的变化

明清以后，张仲景之学成为行业之圭臬，宋本《伤寒论》中标注的药物炮制方法成为药物炮制使用准则，后人少有改动。但宋代前后，三承气汤即大承气汤、小承气汤、调胃承气汤与抵当汤中大黄的炮制方法是有差异的，具体见表1。

表1　宋代前后三承气汤与抵当汤中大黄的炮制情况

宋代以前，《伤寒论》的方剂在许多著作中均有收录。从表1可得知，唐代及以前方书中收录的大承气汤、小承气汤、调胃承气汤、抵当汤方剂中的大黄均为直接使用，无须特殊炮制。随着大黄炮制方法的增多，四首方剂中大黄的炮制方法跟随同时期炮制方法的变化而变化。宋代初期《太平圣惠方》中收录的方剂，大黄在使用时多须“锉碎微炒”，因此在大承气汤、小承气汤、抵当汤中的大黄入方使用时亦标注“锉碎微炒”。

宋本《伤寒论》中三承气汤及抵当汤所用大黄均标注“酒洗”。《金匮要略》中大承气汤的大黄标注“酒洗”，而抵当汤中的大黄则需“酒浸”，小承气汤中大黄可直接入药。《伤寒论》与《金匮要略》的校订者基本相同，然而相同方剂中大黄的炮制方法却有明显的差别，其缘由有待进一步研究。

在宋代之后的方书中，四首方剂中大黄的炮制方法亦均不相同。如《类证活人书》中仅大承气汤的大黄标注“酒洗”；《圣济总录》四首方剂中的大黄均标注“酒洗”，但是亦均有“酒洗锉炒”或“生用”等其他炮制方法；《三因极一病证方论》中小承气汤与抵当汤中的大黄则标注“蒸”；《注解伤寒论》中调胃承气汤与抵当汤中大黄标注“酒浸”；《世医得效方》中小承气汤与调胃承气汤的大黄则直接入方应用。

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大黄“酒洗”的机理

洗是指将药物用水冲洗，除去表面的杂质灰尘等，当属于净制的范畴，某些特殊药物在入药前强调必须要水洗。如在《伤寒论》中半夏在入汤药时多标注“洗”，《小品方》中亦载“合汤用半夏，先称量，然后洗，令去滑也”，半夏水洗的缘由在《雷公炮炙论》中有明确的解释，曰“半夏上有隙涎，若洗不净，令人气逆，肝气怒满”，因此通过水洗可以减弱半夏的毒副作用。另水洗可以去除特殊的气味，防止服药时发生呕吐。如蜀漆后标注“洗去腥”，《本经疏证》云：“凡药非鳞介飞走，未有云气腥者，惟仲景用蜀漆，必注曰洗去腥，则可见其气之恶劣异于其他草木矣”。

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传统观点，着眼在酒

大黄无毒，亦无特殊气味，为何要用洗法，而且为何用酒洗？《伤寒论》与《金匮要略》中使用大黄的方剂甚多，为何单独此四首方剂中标注要“酒洗”？后世医家多从酒的功用入手进行解释。如《医方集解》云：“邪气居高，非酒不到，大黄若用生者，则遗高分之邪热，病愈后，变生目赤、喉痹、头肿、膈上热疾也”，指出阳明热结，病在胃肠，邪热上扰会出现心烦、谵语等病症，大黄苦寒直折，可泻胃肠之热，但是在上的邪热则会遗留而变生他症，因此以酒之升散引药上行。但若以此理分析，张仲景为何不单独以酒为引，反而大费周章地将大黄酒洗？故此观点还有待商榷。

另有观点主张，承气汤证为一派实热之象，用药多属寒凉之品，容易损伤脾胃阳气，酒性辛温，可反佐大黄苦寒败胃之弊。然而大承气汤与小承气汤在服用时均标注“得下勿再服”，调胃承气汤后标注“少少温服之”，此三方皆是为祛邪而制，中病即止，伤及胃气的可能性较小，且张仲景固护胃气时多以大枣、甘草、生姜、大麦粥等，以酒防止苦寒败胃的思想在张仲景著作中尚无明论。

有部分医家主张，酒可以入血分，增强活血之功。抵当汤之蓄血程度较重，大黄酒洗可以引药入血分，增强破血逐瘀之功能。现代研究表明，酒大黄可显著降低血浆黏度，延长凝血酶原及凝血酶时间，效果优于生大黄及熟大黄。但是此处需要明确的是，酒洗大黄与现代的酒炙大黄有明显的区别，其属于不同的炮制方法，不可偷换概念，若酒洗大黄可以引药入血分，同属蓄血证的抵当丸、桃核承气汤及《金匮要略》中的大黄甘遂汤等方剂中大黄却未标注“酒洗”。

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现代研究，速下热结

“酒洗”的相关实验研究表明，炮制前后药物的成分会发生变化，脂溶性成分会溶于酒中，大黄经过“酒洗”炮制，部分成分亦当会发生相应变化。大黄具有明显的致泻作用，苏子仁等研究表明水提取物的致泻活性最高。相关研究亦表明，大黄乙醇提取物具有微弱的泻下作用，在200 mg/kg体重剂量时，10只大鼠中仅有2只有泻下作用；而水提取物泻下作用最强，50 mg/kg体重剂量时，10只大鼠中即有4只有泻下作用，当剂量为200 mg/kg体重剂量时，全部有泻下效果。因此大黄泻下有效组分当在水提取物中，对水提取物所分到的不同部位进一步作致泻活性作用测定，最终得到番泻甙A。大黄中含有相当数量的鞣质（10%～30%），鞣质为一类多元酚性化合物，可溶于水和乙醇。临床应用大黄时会出现先泻下后便秘的现象，可能是大黄中鞣质的影响，如动物实验表明，大黄乙醇提取物对小鼠炭末的推进无明显影响，但是去除鞣质后呈现明显的促进作用，提示鞣质的存在明显抑制了小鼠小肠炭末的推进率。

从上述分析可知，大黄发挥泻下作用的主要有效组分不溶于乙醇，鞣质的存在会抑制其泻下作用的发挥。大黄酒洗后，其致泻的有效成分不会溶于酒中，而鞣质则会溶于酒中，其泻下作用不会减弱，反而在一定程度上得到了增强。实验研究证实，调胃承气汤（酒洗大黄）组与调胃承气汤（生大黄）组相比较，致泻作用没有减弱，酒洗大黄组小鼠首次泻下时间为（94.9±28.7）min，生大黄组小鼠首次泻下时间为（101.4±29.8）min，酒洗大黄入方使用会明显缩短致泻时间，因此大黄“酒洗”后可速下热结。

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“酒洗”法及大黄“酒洗”的

思考

自唐代至清代，酒洗的方法一直存在，但酒洗最早见于何时期从现存文献中无法得知。在唐代以前酒浸法已经广泛用于药物的炮制，而酒洗法仅见于《外台秘要》，除茵陈汤方外，熏衣香方中的甲香需酒洗。迨及宋元时期，酒洗的药物种类明显增多，如《太平圣惠方》中麋茸、腽肭脐需酒洗，《太平惠民和剂局方》中大腹皮、天麻可酒洗，《严氏济生方》中当归需酒洗。元代《世医得效方》中当归、白芷、肉苁蓉、蜈蚣、牛膝、威灵仙、熟地黄、菟丝子等药物均可酒洗。至明清时期，酒洗的药物种类持续增多，在延续前代用药经验的基础上，黄连、黄芩、黄柏、知母、防风、龙胆、萆薢、乳香、防己等皆可酒洗。

现代中药炮制中，酒洗法已经基本不见经传，2018年国家中医药管理局会同国家药品监督管理局制定并公布的《古代经典名方目录（第一批）》收录的方剂中，小承气汤、当归补血汤、清上蠲痛汤、宣郁通经汤、清肝止淋汤、桃红四物汤中的大黄、当归、生地、红花等标注需要“酒洗”。药物炮制方法的选择对药效的发挥至关重要，《古代经典名方目录（第一批）》的颁布实施，促进了酒洗法的相关实验室研究。如基于指纹图谱及化学模式对当归酒洗前后变化的比较发现，主成分分析中当归酒洗前后样品都聚集在一起，酒洗后阿魏酸含量较生品降低，出膏率亦低于生品，推测当归中的脂溶性成分随黄酒溶出；同时在对红花酒洗前后的成分比较中发现，红花酒洗后大部分色谱峰值面积有不同程度的降低，以小极性成分明显，对于指标性成分，酒洗炮制后羟基红花黄色素A（HSYA）和山奈素的含量均有不同程度的降低。

酒洗法在古代的方书与本草著作中十分常见，但是古代医家对于酒洗的具体操作方法无详细的记载，许多药物在不同的历史时期存在“酒洗”与“酒浸”的相互混用。如当归、肉苁蓉在《雷公炮炙论》中标注“酒浸一宿”，在《圣济总录》中则标注“酒洗”。抵当汤中的大黄在《伤寒论》中标注“酒洗”，在《金匮要略》中则需要“酒浸”。有些医家主张，酒洗与酒浸内涵基本一致，在明代《药性会元》中载当归制法：“酒浸，冬浸一宿，春、秋浸半日，夏酒洗”，但是从酒浸的时间分析，其当属于药材软化的方法，而酒洗则为净化的方法，二者应当属于不同的炮制方法。

现代中药炮制中，大黄酒洗见于各省市颁行的中药饮片炮制规范，如《上海市中药饮片炮制规范 2018年版》指出：“酒洗大黄：将大黄喷洒黄酒，拌匀，使之吸尽，干燥。每100 kg大黄，用黄酒13 kg”；《贵州省中药饮片炮制规范 2005年版》提出：“酒洗大黄：取净大黄片，加酒拌匀，闷透，晾干。每100 kg净大黄，用黄酒15 kg”；《河南省中药饮片炮制规范 2005年版》指出：“酒拌大黄：将大黄片与黄酒拌匀，闷润至酒尽时，取出，晾干。每100 kg大黄片，用黄酒18 kg”。

从上述可知，前两者之酒洗大黄与后者之酒拌大黄在炮制方法上大同小异，从字面含义理解，酒拌更契合上述炮制工艺。因此对于酒洗法有待进一步的文献考证，酒洗前后药物的成分变化有待进一步研究，酒洗后方剂的药效变化亦有待进一步揭示。

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